-2-

Załącznik do rozporządzenia Ministra Rozwoju i Finansów z dnia 24 lutego 2017 r. (poz. 423)
WZÓR
(imię i nazwisko) (numer PESEL)
(miejsce zamieszkania i adres składającego oświadczenie)
OŚWIADCZENIE
Na podstawie art. 144 ust. 2 ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. poz. 1947, z późn. zm.) oświadczam, że nie pelnilam(em)/pełniłam(em)1) służby(ę)" zawodowej (ą)". nie pracowałam(em)/ pracowalam(em)1) w organach bezpieczeństwa państwa wymienionych w art. 2 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2016 r. poz. 1721, z późn. zm.), nie bylam(em)/bylam(em)1) współpracownikiem tych organów.
Jednocześnie oświadczam, że zapoznalam(em)1) się z treścią ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów.
(podpis składającego oświadczenie)
(miejscowość, data) '' Niepotrzebne skreślić.